A Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT, é uma restrição relacionada a doenças ou lesões preexistentes que o beneficiário já sabia possuir quando contratou o plano de saúde, e que pode durar por até 24 meses.
Durante esse período, e desde que estejam diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente, a CPT pode suspender a cobertura de:
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- procedimentos cirúrgicos;
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- Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
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- leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;
Portanto, CPT não significa ficar dois anos sem qualquer atendimento relacionado à doença.
O que é doença preexistente para o plano de saúde?
Para aplicação da CPT, não basta que a doença já existisse antes da contratação. É necessário que o consumidor soubesse que possuía aquela doença ou lesão quando ingressou no plano.
Imagine alguém que contrata o plano e, meses depois, descobre um câncer. Mesmo que posteriormente se conclua que a doença provavelmente já estava se desenvolvendo antes da contratação, isso não significa automaticamente que houve doença preexistente para fins de CPT.
É necessário verificar se o paciente tinha conhecimento da condição.
CPT e carência são a mesma coisa?
Não. A carência é um prazo de espera para utilização de determinadas coberturas após a contratação.
Já a CPT está relacionada especificamente a uma doença ou lesão preexistente conhecida pelo beneficiário.
Além disso, a CPT não suspende toda a cobertura do plano. Ela possui alcance específico e pode durar até 24 meses.
É possível quebrar a CPT antes dos 24 meses?
Em determinadas situações, sim. A expressão “quebra de CPT” é utilizada para se referir ao afastamento da restrição quando ela não poderia ter sido aplicada ou quando a negativa ultrapassa seus limites.
Algumas situações merecem atenção.
1. Plano empresarial com 30 ou mais beneficiários
Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não pode ser exigida CPT quando o beneficiário solicita sua inclusão dentro do prazo previsto pela regulamentação da ANS — em regra, até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa.
Assim, se um trabalhador entrou no plano empresarial dentro desse prazo e o contrato possui pelo menos 30 beneficiários, a imposição de CPT pode ser questionada.
2. O beneficiário não sabia que tinha a doença
Se o paciente desconhecia a doença quando contratou o plano, pode haver fundamento para afastar a alegação de doença preexistente. O fato de o diagnóstico acontecer pouco tempo depois da contratação não prova, sozinho, que houve omissão.
É necessário avaliar quando o diagnóstico ocorreu, quais informações médicas existiam anteriormente e o que foi declarado na contratação.
3. A operadora realizou exame antes da contratação
Se a própria operadora realizou exame ou perícia para admitir o beneficiário, não pode posteriormente alegar omissão de uma doença ou lesão preexistente nos termos previstos pela regulamentação.
Esse é um ponto importante quando o plano tenta sustentar que o consumidor teria escondido uma condição de saúde.
4. A CPT não foi corretamente estabelecida na contratação
A documentação da contratação também precisa ser analisada. Declaração de Saúde, proposta de adesão, contrato e Carta de Orientação ao Beneficiário podem demonstrar quais doenças foram informadas e quais restrições foram efetivamente estabelecidas. Se a CPT não foi corretamente oferecida ou formalizada quando deveria, sua aplicação posterior pode ser questionada.
5. O procedimento negado não está sujeito à CPT
A existência de CPT não permite uma negativa genérica.
A restrição alcança apenas: cirurgias, Procedimentos de Alta Complexidade e leitos de alta tecnologia diretamente relacionados à doença preexistente.
Se o tratamento solicitado não estiver dentro dessas categorias ou não tiver relação direta com a doença que originou a CPT, a negativa pode ser irregular.
Essa é uma das primeiras questões que devem ser verificadas.
6. Já passaram os 24 meses
A CPT não pode durar indefinidamente. Depois de 24 meses, a cobertura relacionada à doença ou lesão preexistente deve ser integral, observada a segmentação contratada.
Portanto, se o plano continua negando procedimentos com fundamento em CPT depois desse período, a restrição pode ser questionada.
7. Portabilidade pode evitar uma nova CPT
A portabilidade de carências, quando realizada conforme as regras da ANS, pode permitir a mudança de plano sem o cumprimento de uma nova CPT já superada no plano anterior.
Por isso, quem possui doença preexistente deve ter cuidado antes de simplesmente cancelar um plano e contratar outro.
Fazer uma nova contratação e realizar uma portabilidade são situações diferentes.
Urgência ou emergência quebra a CPT?
Não é correto afirmar que toda urgência ou emergência quebra automaticamente a CPT.
As regras de urgência e emergência, carência e CPT precisam ser analisadas em conjunto.
Porém, uma situação urgente pode exigir uma análise imediata da negativa, principalmente quando existem dúvidas sobre a própria validade da CPT ou sobre a possibilidade de restringir aquele procedimento específico.
Por isso, diante de uma cirurgia urgente, necessidade de UTI ou outro tratamento essencial negado por CPT, é importante verificar rapidamente o contrato e o fundamento apresentado pela operadora.
O plano descobriu uma doença depois. Pode aplicar CPT automaticamente?
Não. Se a operadora afirma que o beneficiário já sabia da doença e omitiu essa informação, não basta simplesmente fazer essa acusação. A regulamentação prevê regras próprias para a apuração de doença ou lesão preexistente e eventual omissão.
Por isso, um diagnóstico posterior à contratação não permite concluir automaticamente que houve fraude ou que o plano pode restringir a cobertura.
É possível conseguir judicialmente a quebra da CPT?
Dependendo do caso, sim. É necessário analisar a documentação e as circunstâncias do caso.
Quais documentos são importantes para analisar uma CPT?
Se o plano negou um tratamento, procure reunir:
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- contrato do plano;
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- Declaração de Saúde;
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- proposta de adesão;
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- Carta de Orientação ao Beneficiário;
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- data de início do plano;
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- negativa por escrito;
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- relatório e prescrição médica;
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- exames anteriores e posteriores à contratação;
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- documentos que indiquem quando ocorreu o diagnóstico.
Nos planos empresariais, também pode ser importante verificar o número de beneficiários e a data em que a pessoa ingressou no contrato.
O que fazer se o plano negou o tratamento por CPT?
Primeiro, solicite a negativa por escrito.
Depois, verifique três pontos:
Qual doença originou a CPT?
Quando termina o período de 24 meses?
O procedimento negado realmente está diretamente relacionado à doença e dentro das coberturas que podem ser temporariamente restringidas?
Essas respostas ajudam a identificar se a negativa respeitou os limites da CPT.
Conclusão
A Cobertura Parcial Temporária não significa ficar 24 meses sem cobertura médica.
A CPT possui limites e somente pode restringir determinadas coberturas diretamente relacionadas a uma doença ou lesão preexistente conhecida pelo beneficiário.
Além disso, existem situações em que é possível discutir a quebra da CPT, especialmente quando a restrição foi aplicada irregularmente, o consumidor desconhecia a doença, o plano empresarial possui 30 ou mais beneficiários nas condições previstas pela ANS ou o prazo de 24 meses já terminou.
Se o plano negou uma cirurgia, internação, UTI ou procedimento de alta complexidade alegando CPT, a análise do contrato, da Declaração de Saúde, da data do diagnóstico e da negativa pode indicar se a restrição é válida ou se existem fundamentos para questioná-la.
