Receber a notícia de que um plano de saúde negou uma internação sob a alegação de que o paciente ainda está cumprindo período de carência é uma situação angustiante. Em momentos de urgência ou emergência, cada minuto pode ser decisivo para preservar a vida ou evitar sequelas irreversíveis.
O que muitos consumidores não sabem é que a Lei dos Planos de Saúde limita o período de carência para atendimentos de urgência e emergência a apenas 24 horas da contratação do plano, tornando abusiva a negativa de cobertura em diversas situações.
Neste artigo, você vai entender quando ocorre a quebra da carência do plano de saúde, quais são os seus direitos, quando a negativa é ilegal e o que fazer para garantir uma internação urgente.
O que é o período de carência do plano de saúde?
A carência é o prazo estabelecido no contrato durante o qual o beneficiário ainda não pode utilizar determinados serviços oferecidos pelo plano de saúde.
A Lei nº 9.656/98 estabelece limites máximos para esses períodos, como:
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
- 300 dias para parto a termo;
- até 180 dias para os demais procedimentos;
- até 24 meses para cobertura parcial temporária em casos de doença ou lesão preexistente.
Embora a carência seja permitida por lei, ela não pode ser aplicada de forma indiscriminada quando há risco à vida ou à saúde do paciente.
Existe quebra de carência para internação de urgência?
Sim. Nos casos de urgência e emergência, a legislação determina que, após as primeiras 24 horas da contratação do plano, o beneficiário já possui direito ao atendimento.
Isso significa que, se o contrato já estiver vigente há mais de 24 horas, a operadora não pode simplesmente negar atendimento alegando que ainda existe carência para internação.
Essa proteção está prevista no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98.
Qual é a diferença entre urgência e emergência?
A própria Lei dos Planos de Saúde faz essa distinção.
Atendimento de emergência
São os casos que apresentam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis, exigindo atendimento médico imediato.
Alguns exemplos:
- infarto;
- AVC (derrame);
- hemorragias graves;
- insuficiência respiratória;
- choque séptico;
- traumatismos graves.
Atendimento de urgência
São situações decorrentes de:
- acidentes pessoais;
- complicações na gestação;
- doenças que exigem atendimento rápido para evitar agravamento do quadro clínico.
Embora o risco imediato possa ser menor do que nas emergências, a demora no atendimento pode causar consequências graves ao paciente.
O plano de saúde pode negar internação por carência?
Não. Depois de transcorridas as primeiras 24 horas da contratação do plano, a negativa de internação baseada exclusivamente em carência costuma ser considerada abusiva.
Isso ocorre porque o objetivo da Lei dos Planos de Saúde é impedir que questões burocráticas coloquem em risco a vida e a integridade física do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento ao editar a Súmula 597, que estabelece:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.”
Esse entendimento fortaleceu a proteção dos consumidores e vem sendo aplicado reiteradamente pelos tribunais brasileiros.
Em quais situações a negativa costuma ser considerada abusiva?
Diversas situações têm sido reconhecidas pelo Poder Judiciário como ilegais, por exemplo:
- negativa de internação por infarto;
- recusa de internação em UTI;
- negativa de cirurgia de urgência;
- negativa de tratamento oncológico iniciado em caráter emergencial;
- recusa de atendimento em casos de AVC;
- negativa de internação por sepse;
- recusa de atendimento obstétrico de urgência;
- negativa de cobertura para politraumatizados após acidentes.
Em todos esses casos, a demora pode colocar a vida do paciente em risco.
O que fazer se o plano de saúde negar a internação?
Se houver negativa de cobertura, algumas medidas podem ser tomadas imediatamente.
1. Solicite a negativa por escrito
A operadora é obrigada a informar formalmente os motivos da recusa.
Esse documento será importante para eventual ação judicial.
2. Guarde todos os documentos médicos
É fundamental reunir:
- relatório médico;
- pedido de internação;
- exames;
- prontuário;
- prescrição médica.
Quanto mais detalhada for a documentação, maior a probabilidade de obtenção de uma decisão judicial rápida.
3. Procure um advogado especialista em Direito à Saúde
Nas situações de urgência, normalmente é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
Em muitos casos, as decisões são proferidas em poucas horas, justamente porque envolvem risco à vida.
É possível conseguir uma liminar para garantir a internação?
Sim. Quando há prescrição médica demonstrando a urgência do tratamento e a negativa do plano de saúde coloca em risco a saúde do paciente, o Poder Judiciário costuma conceder liminares para determinar a imediata autorização da internação.
Além da cobertura do procedimento, a Justiça pode fixar multa diária em caso de descumprimento da decisão.
O plano de saúde pode ser condenado a pagar indenização?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Quando a negativa é considerada abusiva e provoca agravamento do quadro clínico, sofrimento intenso ou coloca o paciente em risco de morte, os tribunais frequentemente reconhecem o direito à indenização por danos morais.
Cada caso, contudo, deve ser analisado individualmente.
Perguntas frequentes
Existe carência para internação de emergência?
Após as primeiras 24 horas da contratação do plano, não.
O plano pode negar uma cirurgia de urgência?
Em regra, não, desde que caracterizada a urgência ou emergência e respeitado o prazo legal de 24 horas.
A carência vale para internação em UTI?
Não quando a internação decorrer de situação de urgência ou emergência após as primeiras 24 horas de vigência do contrato.
O que fazer se o hospital informar que o plano negou a cobertura?
Solicite imediatamente a negativa por escrito e procure orientação jurídica especializada. Em muitos casos, é possível obter uma liminar no mesmo dia.
Conclusão
A legislação brasileira protege o consumidor justamente nos momentos em que ele mais precisa do plano de saúde. Se já transcorreram 24 horas da contratação, a operadora não pode utilizar o período de carência como justificativa para negar atendimento de urgência ou emergência.
Infelizmente, negativas abusivas ainda são frequentes e podem colocar vidas em risco. Nessas situações, o Poder Judiciário tem atuado de forma firme para garantir o acesso imediato ao tratamento, reconhecendo que a proteção da vida e da saúde deve prevalecer sobre interesses econômicos das operadoras.
Se o seu plano de saúde negou uma internação urgente alegando carência, procure orientação jurídica imediatamente. Em muitos casos, é possível obter uma decisão liminar em poucas horas e garantir o tratamento sem demora.
