Quando um beneficiário de plano de saúde enfrenta uma situação de emergência ou urgência, espera-se que o atendimento médico seja prestado de forma imediata e sem complicações. No entanto, em alguns casos, operadoras de saúde negam a cobertura necessária em momentos críticos, o que pode colocar a vida e a integridade do paciente em risco. Essa prática é ilegal e vai contra os direitos assegurados pela legislação brasileira.
Neste artigo, vamos explicar o que caracteriza uma situação de urgência ou emergência, os direitos do beneficiário em casos assim, e como agir diante de uma negativa de atendimento por parte do plano de saúde.
O que é considerado urgência ou emergência médica?
Segundo a Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, existem dois tipos principais de situações em que o atendimento deve ser imediato:
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- Urgência: Situações decorrentes de acidentes pessoais ou complicações inesperadas de uma doença preexistente, que exijam atendimento médico rápido para evitar o agravamento do quadro.
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- Emergência: Casos em que há risco imediato de morte ou lesão grave para o paciente, exigindo intervenção médica imediata para salvar sua vida ou preservar suas funções vitais.
Nessas situações, o atendimento deve ser prestado imediatamente, independente de carências contratuais, e os planos de saúde têm a obrigação de custear os procedimentos necessários para o tratamento.
Direitos do paciente em situações de urgência e emergência
A legislação brasileira é clara: os planos de saúde são obrigados a cobrir os atendimentos de urgência e emergência logo após 24 horas da contratação do plano. Ou seja, mesmo que o beneficiário tenha contratado o plano recentemente, ele tem direito ao atendimento nesses casos a partir do primeiro dia.
Além disso, o Rol de Procedimentos da ANS estabelece que qualquer internação ou tratamento decorrente de uma situação de urgência ou emergência deve ser coberto pelo plano de saúde, incluindo os custos com internação, exames, cirurgias e outros procedimentos indicados pelo médico.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o plano de saúde recusar a cobertura de um atendimento de urgência ou emergência, o paciente ou seus familiares podem seguir algumas etapas para garantir os direitos assegurados:
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- Solicite a negativa por escrito: A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa formal e por escrito, explicando os motivos da recusa. Esse documento será importante caso seja necessário recorrer ao Poder Judiciário.
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- Procure atendimento de imediato: Em situações de emergência, a prioridade é garantir o atendimento ao paciente. Se a negativa de cobertura for mantida, busque atendimento em um hospital particular e guarde todos os comprovantes de despesas para posterior reembolso ou ação judicial.
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- Registre uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece um canal de atendimento para denúncias de beneficiários que tiveram o atendimento negado. A ANS pode intervir diretamente junto à operadora para resolver o impasse. As reclamações podem ser feitas pelo site da ANS ou pelo telefone 0800-701-9656.
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- Acione a Justiça: Se o atendimento for negado em uma situação de urgência ou emergência, é possível recorrer ao Judiciário. Devido à gravidade da situação, o advogado pode solicitar uma tutela de urgência, que é uma medida judicial emergencial, visando garantir que o plano de saúde cubra o atendimento imediato. Normalmente, os juízes concedem essas tutelas de forma rápida, considerando o risco de vida do paciente.
A importância da tutela de urgência na Justiça
A tutela de urgência é um recurso judicial importante em casos de negativas de cobertura em situações emergenciais. Esse tipo de medida pode ser solicitado com urgência e, se concedido, determina que o plano de saúde ofereça o atendimento imediatamente, sob pena de multa.
A concessão de uma tutela de urgência depende da comprovação de que:
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- Há um risco iminente à saúde ou à vida do beneficiário;
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- O direito ao atendimento está claramente assegurado pela legislação ou pelo contrato do plano de saúde;
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- A demora no atendimento pode causar danos irreparáveis ou de difícil reparação ao paciente.
Os tribunais brasileiros têm se mostrado bastante favoráveis ao consumidor nesses casos, entendendo que a proteção à saúde e à vida deve prevalecer sobre questões contratuais ou administrativas alegadas pelas operadoras.
Documentação necessária para acionar o Judiciário
Para acionar a Justiça e solicitar a tutela de urgência, é importante reunir a seguinte documentação:
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- Negativa de cobertura por escrito fornecida pela operadora de saúde;
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- Relatório médico que comprove a urgência ou emergência da situação;
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- Comprovantes de pagamento de despesas médicas e hospitalares, se houver;
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- Cópia do contrato do plano de saúde e dos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Esses documentos são essenciais para fundamentar a ação judicial e garantir a celeridade do processo.
Danos morais em casos de negativa indevida
Além de garantir o atendimento imediato, o paciente pode pleitear indenização por danos morais em decorrência da negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde. A Justiça brasileira já tem uma vasta jurisprudência que reconhece que a recusa de atendimento em casos de urgência pode gerar grave sofrimento ao paciente e à sua família, justificando a compensação financeira.
Conclusão
A negativa de cobertura de um plano de saúde em situações de urgência e emergência é uma prática ilegal que coloca em risco a vida e a saúde dos beneficiários. Felizmente, a legislação brasileira e a atuação do Poder Judiciário oferecem mecanismos para garantir que o atendimento seja prestado de forma rápida e eficaz.
Se você ou algum familiar enfrentar uma negativa de cobertura em um momento crítico, é fundamental agir de forma rápida, buscar atendimento imediato e recorrer aos meios legais disponíveis para assegurar seus direitos.
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